申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届（PDF／Excel） | 記入例 |
扶養状況届 【配偶者】
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記入例 |
扶養状況届 【子供（義務教育終了前）】
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記入例 |
扶養状況届【子供（義務教育終了後）・父母・兄弟姉妹・孫・その他】
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記入例 |
| 被扶養者認定に必要な添付書類 | |
| 健康保険被保険者証（滅失）申請書 | 記入例 |
| 健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 | 記入例 |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
| 任意継続被保険者資格喪失届 | |
| 任意継続被保険者変更届 | |
| 被扶養者を申請するときの提出書類（任継取得申請時） | |
| 介護保険適用除外 該当・不該当届 | |
| 介護保険適用除外 該当・不該当届（特定施設入居者用） | |
| 給与支払（見込）証明書 | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | |
| 健康保険 個人番号変更届（現役社員用） | |
| 健康保険 個人番号変更届（任継用） |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費請求書 | 記入例 |
領収（診療）明細書
|
|
| 療養費請求書（はり・きゅう） | |
| 療養費請求書（あんま・マッサージ） | |
| 医師の施術同意書（はり・きゅう） | |
| 医師の施術同意書（あんま・マッサージ） | |
| 施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう） | |
| 施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ） | |
| 【在職中の方】 傷病手当金請求書 |
記入例 |
| 【初回（第1回目）申請の方】 傷病手当金に関する同意書 |
記入例 注意事項 |
| 【退職された方（継続給付の申請）】 傷病手当金請求書 |
記入例 |
| 【事業所のご担当者様へ】 事業主証明書（傷病手当金請求書用） |
在職期間を含む申請は、本様式を添付して健保へ提出してください。 |
| 出産育児一時金差額支給請求書 | 記入例 |
| 出産育児一時金請求書（直接支払制度利用なし） | 記入例 |
| 出産育児一時金請求書（海外で出産した場合） | |
| 同意書（海外で出産した場合） | |
| 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 【事業所のご担当者様へ】 事業主証明書（出産手当金請求書用） |
在職期間を含む申請は、本様式を添付して健保へ提出してください。 |
| 埋葬料（費）請求書 | 記入例 |
| 移送費承認申請書・移送届・移送費支給申請書 | |
| 高額医療費貸付申込書 | 記入例 |
| 健康保険高額医療費資金借用証書 | |
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
| 第三者行為による傷病届 | |
| 第三者行為による傷病届（交通事故以外ケンカ等） | |
| 事故発生報告書 | |
| 事故発生報告書（交通事故以外） | |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | |
| 念書（被保険者・被扶養者） | |
| 念書（相手側） | |
| 健康保険限度額適用認定申請書 | 記入例 |
| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |